医院经营者、医师、参保人相互勾结骗保，检察机关利用大数据模型发现线索

　　针对医保基金监管数据量大、专业性强的特点，检察机关运用大数据模型发现骗保侵害公益的案件线索。

　　11月6日，最高检发布了公益诉讼大数据法律监督模型办案典型案例，《天津市人民检察院第一分院督促履行医保基金监管职责行政公益诉讼案》入选。

　　案情介绍，医保基金是国家专项基金，部分不法分子利用医保基金监管漏洞实施欺诈骗保违法行为。医院经营者、医师、参保人、药贩相互勾结，利用医保门诊特殊病种（以下简称医保门特）资格，通过在医保定点医院、药店大量开药予以倒卖或通过“空刷医保卡”（只刷医保卡不存在真实诊疗行为）大肆骗保，造成巨额医保基金流失，损害国家利益。

　　最高检介绍，2023年12月，天津市人民检察院第一分院在履行职责中发现医保基金监管公益诉讼案件线索。办案组应用本市刑检部门研发的虚假偏瘫门特骗保、互联网医院骗保、空刷骗保大数据模型，筛查出多家医院存在疑似骗保线索，初步查明医保基金受损的普遍性和严重性，并从数据中总结骗保作案规律，发现医保监管漏洞，结合医保基金监管相关法律规定，遂于2024年4月启动立案调查程序。

　　立案后，天津市人民检察院第一分院结合大数据反映出的问题，有针对性地调取行政执法检查文书等证据，并将刑检部门研发的大数据模型与天津市审计局掌握的数据资源有效整合，升级模型功能，形成更完善的“虚假偏瘫门特骗保”“组团骗保”大数据法律监督模型。

　　虚假偏瘫门特骗保监督模型以偏瘫门特待遇资格必须具备相关病史和检查结果为筛查规则，调取医保信息平台中偏瘫门特人员的鉴定、就诊、结算数据，将偏瘫门特人员的住院日期与鉴定日期比对，查找在鉴定偏瘫门特前一年内无住院记录、既无住院记录又无影像学记录、影像报告时间在鉴定当天或之前较短时间的数据。这些数据不符合偏瘫病理机制和治疗常识，可以确定为虚假偏瘫门特线索。

　　“组团骗保”监督模型是根据此类骗保行为的特殊作案模式，调取医保信息平台中参保人门诊挂号结算数据，以参保人姓名、门诊挂号时间为关键词，提取挂号次数明显过多（如平均每月挂号10次以上）的参保人挂号明细数据进行两两比对，筛选不同参保人于同日内在同一定点医疗机构挂号时间相近的异常数据组团，从而筛查出多名参保人长期以组团方式集中挂号、大量开药等不符合正常就诊规律的骗保线索。

　　天津市人民检察院第一分院应用上述模型发现疑似虚假偏瘫门特线索217条，疑似骗保组团236组1517人，涉及医保申报金额1.6亿余元，查明在大数据智能监控、常态化监管制度落实等方面存在的问题，为案件具有可诉性提供有力证据支撑，同时有效捕捉到隐藏在数据背后的医师超量开药、违法开具精神药品等深层次问题，拓展办案深度。磋商过程中，通过出示大数据法律监督模型筛查情况，办案组进一步强化释法说理，督促依法履行职责。

　　2024年7月，天津市人民检察院第一分院根据《中华人民共和国行政诉讼法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律规定，向天津市医保局制发检察建议，建议其对骗保线索进行核实查处，对社会办医机构、门特参保人开展专项治理，完善数据监管模型，落实联合惩戒制度。天津市人民检察院第一分院将监督模型发现的骗保线索移送天津市医保局查处，天津市医保局主动将检察机关研发大数据法律监督的模式运用到医保信息管理平台中，推动优化医保基金智慧监管。

　　2024年9月，天津市医保局依法全面整改并书面回复检察机关。经跟进调查，天津市医保局开展了打击欺诈骗保专项行动，已完成医保药品全流程追溯、医保刷脸支付、医保支付资格记分考核等36项整改措施，持续推动多部门有序落实《天津市关于进一步加强医保基金监管深入推进综合整治实施方案》等8项长效整改措施。同年10月，天津市人民检察院第一分院决定终结案件。截至2025年7月底，医保部门共减少违规上传医保费用6.29亿余元，追回医保基金3.15亿余元，医保与公安联合立案427件，采取强制措施738人，有效遏制了欺诈骗保行为的发生。

　　最高检阐述本案典型意义时表示，医保基金监管具有极强的专业性和复杂性，针对信息量大、专业性强的特点，检察机关善于运用大数据思维，积极研发应用大数据法律监督模型，精准发现公益损害后果，准确界定怠于履职行为，有效捕捉到隐藏在数据背后的深层次问题，“用数据思考”“用数据说话”，有力提升了办案的广度和深度，增强监督质效，以检察公益诉讼推动提升医保基金监管水平，更好守牢医保基金安全规范使用的闸门，切实保障医保基金安全。